社会保障審議会介護給付費分科会(田中滋分科会長)は7月8日、令和３年度の介護報酬改定に向けて議論を深めた。個別サービスの議論に入り、介護を理由に離職する人を無くす「介護離職ゼロ」を目指すうえで整備を重点的に促進する定期巡回・随時対応型訪問介護看護（定期巡回・随時対応サービス）など、在宅支援の６サービスについて検討した。当日の主な論点や議論を3回に分けて紹介する。part１では、定期巡回・随時対応サービスと夜間対応型訪問介護について取り上げる。

同一建物減算は「移動時間」に着目した検討を

この日検討したのは、①定期巡回・随時対応型訪問介護看護（定期巡回・随時対応サービス）②夜間対応型訪問介護③小規模多機能型居宅介護（小多機）④看護小規模多機能型居宅介護（看多機）⑤認知症グループホーム⑥特定施設入居者生活介護─の6サービス。

このうち②夜間対応型訪問介護を除くと、いずれも「介護離職ゼロ」を目指すうえで重点的に整備する方針が示されているサービスだ。ほかに同様に位置づけられているのは、特養や老健施設、介護医療院、ケアハウス、サービス付き高齢者向け住宅である。ケアハウスとサ高住は、要件を満たせば特定施設入居者生活介護の指定を受けることも可能だ。

「介護離職ゼロ」を目指して整備を促進するサービスについては、2015年度から比べて2020年代初頭には12万人分以上を前倒し・上乗せで整備し、従前の整備予定数と合わせて50万人分以上を整備する目標が示されている。

「定期巡回・随時対応サービス」は24年4月のサービスの創設以降、じょじょに事業所数が増加。平成31年4月審査分で介護報酬を請求している事業所数は946事業所になっている。費用額も増加傾向で30年度462億9500万円。経営状況を見ると30年度決算の収支差率は8.7％で、前年度比で2.2ポイント上昇している。

30年度改定では、オペレーターと随時訪問を行う訪問介護員の兼務を認めるなどの基準の緩和を行った。

また事業所と同一敷地内又は隣接する敷地内に所在する有料老人ホーム等の居住者へのサービス提供における減算（同一建物減算）について、すべての建物を対象とするとともに、当該建物に居住する利用者の人数が1月あたり50人以上の場合は減算幅を拡大し、従前の1月あたり600単位の減算から900単位の減算とした。

29年12月にまとめられた分科会の審議報告では、見直しの影響の把握と検証を求めた。それを受け、厚労省は令和元年度の改定検証調査で概ね次の3点が確認されたことを報告。

▽同一建物減算対象の有無により、サービスの提供回数や訪問のための移動方法、移動時間に違いがあった。同一建物減算の対象の場合の利用者の方が訪問の回数が多い傾向などが示された。また同一建物減算が対象の場合は徒歩の移動が多く、対象外の場合は自動車を利用するケースが多かった。

▽オペレーターと訪問介護員が兼務した場合でもそれまでと変わらない質のサービスを提供できていた。

▽指定権者である市町村によっては、一体的なサービス提供が認められている訪問介護等について、勤務時間を分けた勤務表の提出が求めるなどの独自ルールを設定しているケースがあることが確認された。

また厚労省は定期巡回・随時対応サービスについて、「要介護者の在宅生活継続や介護者の就労継続に資するものであり、『介護離職ゼロ』に向けた基盤整備の対象サービス」と説明。「限られた介護人材を有効活用しながら、効率的なサービス実施を可能とする観点から、どのような方策が考えられるか」と意見を求めた。

全国市長会の大西秀人委員が定期巡回・随時対応サービスについて、「利用者が広範囲に点在する地域や冬季に積雪がある地域ではサービス提供が非効率になる。現在の報酬単価では採算をとることが難しく、十分なサービス提供ができない問題点がある。地域の実情や利用者の居住状況に応じて報酬単価を検討していく必要がある」と主張した。

日本経団連の井上隆委員は、定期巡回・随時対応サービスの同一建物減算について、対象外の事業所でも「移動時間5分以内が3割以上ある」と指摘。同一敷地内などの立地ではなく、「移動時間に着目して考えるべき」と訴えた。

定期巡回と夜間対応の集約化が求められる

「夜間対応型訪問介護」は、22時から6時までを含む夜間帯に身体介護を、定期巡回や随時訪問で提供するサービス。18年度に創設され、報酬請求事業所数は平成27年4月審査分の192事業所をピークに減少傾向であり、平成31年には172事業所になっている。

人員・運営等の基準は定期巡回・随時対応サービスとの均衡を考慮しているが、オペレーターと随時対応する訪問介護員等の兼務を認めていないなど、一部そろっていない点がある。

厚労省はこうした実態を踏まえるとともに、定期巡回・随時対応サービスとの整合性を図る観点を含め、意見を求めた。

健保連の河本滋史委員や全老健の東憲太郎委員などは夜間対応型訪問介護について定期巡回・随時対応サービスへの集約を提起した。

一方、高齢社会をよくする女性の会の石田路子委員は夜間対応型のメリットや利用者のニーズなどを把握したうえで検討するように求めた。連合の伊藤彰久委員も、夜間対応型を新設しているケースがあることなどを挙げ、丁寧な議論を要請した。

日本介護福祉士会の藤野裕子委員は、「在宅を中心とした支援体制の核となるのが地域密着型サービス。しかし収支差率が低い事業者多く、経営の安定や人材確保の困難さが大きな課題だ。地域密着型サービスが在宅限界を高めることに寄与していることを評価するような、要介護度の維持・改善を適切に評価する仕組みが必要」と指摘。たとえば栄養改善の各種加算をとりやすくすることでその取り組みを評価することを挙げた。

Part2 » 小多機の地域づくりの取り組みで加算が提案される