厚生労働省は11月16日、第231回社会保障審議会介護給付費分科会を開催した。

当記事では『介護老人保健施設』と『介護医療院』の内容を紹介する。

同日議論された、介護保険施設を横断する『高齢者施設等と医療機関の連携強化』の内容や、老健・介護医療院も対象となる『介護老人福祉施設』の「ユニットケアの質向上・普及促進」については、第231回介護給付費分科会（2023年11月16日）＜その1＞に掲載している。

【老健】支援相談員の指標に社会福祉士の配置を評価、短期集中リハ加算には新区分を

『介護老人保健施設』では、次の8つの論点が示された。

このほか『高齢者施設等と医療機関の連携強化』のなかで、「医療機関からの患者受け入れの促進」（初期加算の見直し）が示されている。

【1】「在宅復帰・在宅療養支援機能の強化」は、基本報酬に関連する在宅復帰・在宅療養支援等指標を見直すもの。

具体的には、一定の経過措置を設けた上で次の見直しを行う案となっている。

• 入所前後訪問指導割合および退所前後訪問指導割合に係る指標の取得状況を踏まえ、基準を引き上げる

• 支援相談員の配置割合に係る指標において、社会福祉士の配置を評価する

また、この見直しにあわせて各類型間における基本報酬に、さらに評価の差をつけることが提案された。

【2】【3】はリハビリテーション機能の強化を図る案となっている。

「短期集中リハビリテーション実施加算」は、効果的なリハビリテーションを推進する観点から新たな区分を新設。そのうえで、評価に一定の差を設ける内容となっている。

新たな区分は、原則として入所時および月1回以上ADL等の評価を行い、必要に応じてリハビリテーション計画を見直すとともに、評価結果をLIFEに提出した場合に算定できる。

「認知症短期集中リハビリテーション実施加算」では、居宅における生活環境に対応したサービス提供が行えるよう、利用者の居宅を訪問し生活環境を把握することを要件とする。

これにあわせ、利用者の居宅を訪問しない場合は、評価に一定の差を設ける案となっている。

【4】「リハビリテーション・口腔・栄養の一体的取組の推進」では、リハビリテーションマネジメント計画書情報加算に新たな加算区分を新設する。

具体的には、①口腔衛生管理加算（Ⅱ）および栄養マネジメント強化加算を算定、②実施計画等のリハ・口腔・栄養の情報を関係職種間で一体的に共有（必要に応じてLIFE提出情報を活用）、③共有情報を踏まえリハビリテーション計画を見直しその内容を関係職種にフィードバックの、3つの要件を満たす場合に算定できる区分となる。

なお、介護医療院の理学療法等（特別診療費）や介護老人福祉施設の個別機能訓練加算（Ⅱ）においても同様の見直しを行う案となっている。

全国老人保健施設協会の東憲太郎委員は、【2】「短期集中リハビリテーション実施加算」の月1回以上ADL評価結果をLIFEに提出する新たな区分設定について、改善・悪化に関する「より感度の高い指標を用いるべき」との考えを示した。

現在のADL評価の指標であるバーセルインデックスでは感度が低く、1月での変化を反映するものにはならないとの指摘だ。

また、【4】「リハビリテーション・口腔・栄養の一体的取組の推進」については、全老健ではR4システム（老健施設に特化したケアマネジメントシステム）を活用し、すでに実施していることを報告。そのため、今回の見直しでは様式にとらわれない、取り組みの質を評価するものとすることを求めた。

慢性心不全への施設療養を評価、施設での減薬も加算対象に

【5】「入所者への医療提供」は、所定疾患施設療養費の対象に慢性心不全が増悪した場合を追加する案。

心不全が生じた場合に医療機関へ転院させた利用者がいた施設はおよそ7割であるが、そのうち約9割は重症度に関するものを転院の理由として挙げた一方、費用が持ち出しになることを理由としていたものも一定数あったことから評価したものとなっている。

【6】「看取りへの対応の充実」ではターミナルケア加算を見直す。死亡日から機関の離れた区分の評価を引き下げ、死亡直前の評価を一層行うよう重点化を図る案となっている。

【7】「ポリファーマシー解消の推進」は、かかりつけ医連携薬剤調整加算（Ⅰ）を見直す内容。

現在評価している、入所前の主治医と連携して薬剤を評価・調整した場合に加え、施設において評価・調整した場合の評価も追加する（主治医と連携した場合を高く評価）。

また、診療報酬上の取り組みを参考に、次のような新たな要件を追加する。

• 処方を変更する際の留意事項を医師、薬剤師および看護師等の多職種で共有し、処方変更に伴う病状の悪化や新たな副作用の有無について、多職種で確認し、必要に応じて総合的に評価している

• 入所前に6種類以上の内服薬が処方されている場合を対象とする

• 入所者や家族に対する処方変更に伴う注意事項の説明や、ポリファーマシーに関する一般的な注意の啓発を行っている

【8】「報酬体系の整理・簡素化」では、算定率が著しく低い「地域連携診療計画情報提供加算」と「認知症情報提供加算」を廃止する案が示された。

このほか、『高齢者施設等と医療機関の連携強化』において示された「医療機関からの患者受け入れの促進」では、医療機関に入院する患者の退院調整が円滑に行われるよう、初期加算を見直す。

具体的には、地域医療情報連携ネットワーク等のシステムや急性期病床を持つ医療機関の入退院支援部門に対し、施設の空床情報を定期的に共有し、入院日から一定期間内に退院した患者を受け入れた場合に、評価の引き上げを行う案となっている。

【介護医療院】基本報酬の算定・施設サービス計画策定にガイドライン対応を求める

『介護医療院』では「看取りへの対応の充実」と「療養病床からの移行の評価」という、2つの論点が示された。

「看取りへの対応の充実」では、基本報酬の算定要件と施設サービス計画に作成において、入所者全員に対して「人生の最終段階における医療・ケアの決定プロセスに関するガイドライン」に沿った取り組みを行う案が示された。

本人・家族との十分な話し合いや関係者の連携をさらに充実させる観点から、本人の意思を尊重した上で対応を求めるものであり、施設基準・運営基準の記述を見直す。

「療養病床からの移行の評価」では、長期療養生活移行加算を廃止する。
令和5年度末に介護療養型医療施設が廃止となることを踏まえ、療養病床からの移行を評価する加算も廃止する案となっている。

日本慢性期医療協会の田中志子委員は「看取りへの対応の充実」に関し、介護医療院において本人の意向が聞き取れないACP（アドバンス・ケア・プランニング：人生会議）について「ハードルが高いと考えている方々が多い」と指摘。そうした部分を解消するため、日本型ACPの推進を行っていることを周知する必要性について訴えた。

また、ポリファーマシーの解消のため減薬の努力をしている介護医療院もあるとして、『介護老人保健施設』において「ポリファーマシー解消の推進」が示されたように、介護医療院でも診療報酬にあわせた評価を導入するよう提案した。

同日の他の議論については、別の記事で紹介。
次回の第232回介護給付費分科会は11月27日（月）午後に開催する予定となっている。