保険医療機関においてカルテへの記載が求められている項目のうち、「医科」に関係するものをすべて収載した「保険医療機関のための 診療報酬とカルテ記載（令和４年版）」を発刊しました。

診療報酬の請求はレセプト（診療報酬明細書）によって行われますが、その根拠はカルテ（診療録）にあります。医師は診療に関する事項を遅滞なくカルテに記載しなければなりません。

それだけではなく診療報酬を請求するためには、「医科診療報酬点数表」において「診療録（等）に記載しなければならない」又は「診療録（等）に添付しなければならない」と明確に規定されているものがあります。

そのルールに従って診療報酬請求が行われていない場合は、算定要件を満たしていないということで「不当請求」になります。行政指導の対象となり、返還金が発生する場合もあります。

確実な保険診療が行える一助となるよう、本書は「医科診療報酬点数表」の項目順に項目の解説、規定内容、記載等のチェックリスト及び記載例を掲載しています。

本書の構成

本書は３部構成です。巻末に、付録としてレセプト記載要領のポイント（摘要欄への記載事項等（医科・抜粋））を掲載しました。

「第１章　適切なカルテの重要性」では、カルテに必要事項を遅滞なく記載することがとても重要であることを、法的根拠を踏まえて解説しています。
保険医療機関に対しては「指導」や「監査」が行われますが、カルテを完備していることは必須事項です。
不備があった場合、自主返還など保険医療機関の経営に影響が出る場合もありますし、著しい不当などには行政措置がとられることになります。
参考として、厚生労働省がホームページで公開している「指導・監査等の状況（平成30年度から令和２年度）」を掲載しました。

今版から新たに「第２章　保険医療機関の基本」を掲載しています。
主に診療報酬点数表以外として保険医療機関が確認しておくべき内容を，地方厚生（支）局のホームページで公開している「個別指導の状況等」から編集し掲載しています。

「第３章　診療報酬とカルテ記載」は本書の核となる部分で、医科診療報酬点数表に関して、算定（請求）するためにはカルテへの記載が必要であるものを抽出し、その項目ごとに解説しています。
検索しやすい様に、原則、点数表の「部」単位かつ区分番号順に並べ、項目の概要、点数表等に規定されている内容、カルテへの記載等のポイント及びカルテの記載例を掲載しています。
「記載」又は「添付」なのかの判断を見やすいようにマーク表示し、記載等のポイントについては「チェックシート」形式でカルテ完備の確認リストとして活用できるようにしました。また、各部のはじめに、地方厚生（支）局のホームページで公開している「個別指導の状況等」の内容をまとめ、編集し掲載しています。留意事項通知以外についても、施設基準、医療保険と介護保険の給付調整、ＤＰＣ、掲示事項等などから抽出しています。

「付録」には、レセプト作成におけるポイントとして、診療報酬明細書の記載要領から「摘要欄への記載事項等（医科・抜粋）」を、掲載しました。

本書（第３章）の主な特徴

①【個別指導の状況】
各部の最初に全国の個別指導が行われた内容を掲載し、実際にどのような内容が指摘されたのかが確認できるようにしています。
点数表の区分番号及び診療行為名ごとに、カルテへの記載に関する内容と算定に関する内容を分けてまとめています。
実際に指導された内容を読むことで、不備となりやすい点を理解することができます。
今版からは、ルールのポイントの解説も掲載し、より理解が深まるようにしています。

②【項目名】
掲載は、原則、区分番号順とし、診療行為名及び加算名が一目でわかるよう配置しています。
また、令和４年度診療報酬改定に伴い、カルテへの記載事項等に関する規定が追加又は変更された項目については、それぞれ［新］又は［改］のマークを付し、効率的に内容が確認できるようにしました（目次にも同様のマークを付しています。目次はこちらの内容見本【ＰＤＦ】でご確認いただけます）。

③【概要】
本書のみで診療行為の概要が把握できるよう、項目の冒頭に解説を掲載しています。また、補足したい説明などは傍注にすることで、本文を読みやすくしました。

④【規定】
「記載」又は「添付」の区別を明示しています。点数表を二度引きしなくてもよいように、原則、原文を掲載しています。

⑤【記載等のポイント】
チェックリストとして活用できるように、内容等を箇条書きにして、チェックボックスを付しています。

⑥【記載例】
記載のポイントが入ったカルテ例を掲載しています。症例に基づいた具体的なカルテ内容を見ることで理解を深めることができます。さらに、傍注でポイントを再掲し、記載例を見るだけでも理解がすすむよう効率的な構成としています。

内容見本

内容見本をＰＤＦでダウンロードできます。
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保険医療機関のための 診療報酬とカルテ記載　令和４年版
規格：B5・２色・408頁
発行：令和４年10月発刊
ISBN：978-4-7894-0633-8 C3047 ¥3900E
商品№：160603
定価：4,290円（本体3,900円＋税10％）
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