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審査結果の不合理な差異解消、2025年3月までに取決事項を統一(1月31日)

社会保険診療報酬支払基金の髙井宏和執行役は1月31日の会見で、支払基金改革の進捗状況を発表した。

審査結果の不合理な差異解消の取組みについては、2025年3月までに審査取決事項の統一が完了できるように検討を進める方針を明らかにした。

審査取決事項の統一に向けては、昨年9月に重複や整合性の整理を完了。

昨年12月末時点の審査の支部取決事項の整理状況をみると、医科は1万978事例のうち検討終了は9895事例(90.1%)と9割を超えている。9895事例のうち、293事例が全国またはブロック統一、9602事例が削除となる。

歯科と調剤についてはすでに検討を終えている。歯科の1100事例のうち1009事例が全国統一、91事例が削除。調剤の335事例のうち301が全国統一、34事例が削除となる。

今後は今年9月までに検討を一巡し、2025年3月までに統一を完了できるよう、本部およびブロックの診療科別ワーキンググループで検討・整理を進める。

審査委員の「在宅審査」 3割が実施

一方、昨年10月の審査事務の集約に伴い、今年1月からブロック内で1割程度のレセプトを交換し、職員による複数の都道府県のレセプト審査事務を開始したことを明かした。

職員の出身都道府県と集約拠点のレセプトを一部交換することによる複数都道府県のレセプトの審査事務を行っているが、今後順次レセプトの交換範囲を拡大し、速やかに都道府県間の差異に気づくことのできる環境を整備する。発見した差異はブロック単位の診療科別ワーキンググループで議論し、審査結果の不合理な差異解消につなげる。

在宅審査の実施状況も報告した。

昨年6月から開始した審査委員による在宅審査は12月現在、全国の審査委員4620人のうち、1439人(全体の31.1%)と3割を占める。職員の在宅審査は昨年11月から開始し、12月現在全国の審査事務を実施する職員2007人のうち237人(同11.8%)と1割程度となっている。    

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