社会保障審議会介護給付費分科会（田中滋分科会長）は10月15日、令和3年度介護報酬改定に向け、⑴通所介護・地域密着型通所介護・認知症対応型通所介護、⑵療養通所介護、⑶通所リハビリテーション、⑷短期入所生活介護、⑸短期入所療養介護、⑹福祉用具・住宅改修─について意見交換を行った。

通所系サービスと、ショートステイ・福祉用具・住宅改修に分けて、厚労省が示した検討の方向性や、主な意見を紹介する。

通所系サービスについて、厚労省は、通所介護等における生活機能向上連携加算の見直しでＩＣＴの活用を提案するとともに、連携先を見つけやすくする方策について意見を求めた。複数の委員がＩＣＴの活用に賛意を示すとともに、リハ専門職を派遣する医療提供施設等に対して報酬を出すなど、インセンティブをつけるように主張した。

通所リハでは、基本報酬について「規模の拡大による経営の効率化に向けた努力を損なわないようにする観点」から検討することを提案。複数の委員が方向性を支持した。

自立支援の観点から入浴介助加算や個別機能訓練加算の見直しを提案

⑴通所介護等について、検討の方向性として次の6点を示した。

①通所介護・地域密着型通所介護・認知症対応型通所介護については、生活機能向上連携加算において、外部のリハビリテーション専門職との連携を促進するため、訪問介護等と同様にＩＣＴの活用を認めることを提案した（短期入所生活介護でも同様）。さらに連携先を見つけやすくする方策について意見を求めた。

令和2年度の「通所介護における人材活用等の実態把握に関する調査研究事業」によると、生活機能向上連携加算を算定していない理由としては、「該当事業所・施設と連携したことがなく、依頼に躊躇してしまう」が24.6％、「近隣に該当の事業所・施設が存在するのかわからない」が10.8％など。「近隣に該当事業所・施設がない」も10.2％あり、その場合の、リハを実施する病院（200床以上）の有無を聞いたところ、「ない」が46.4％、「わからない」が29.8％などとなっている。

加算を算定していない理由で、連携先との調整上の理由では、「人手不足」3.6％、「謝礼金額との調整がつかなかった」2.8％などとなっている。

②入浴介助加算について、入浴介助を通じた利用者の居宅における自立支援・日常生活動作能力の向上に資する取り組みを行っている事業所の状況を踏まえて見直すことを提案した（通所リハでも同様）。

具体的に自宅での入浴回数の把握や、個別機能訓練計画への位置づけを行っている事業所がある。個別機能訓練計画への位置づけでは、脱衣・洗髪・洗身・椅子の立ち座り、浴槽跨ぎ、着衣等、入浴にかかる一連の動作について目標を設定し、できることは利用者自身が行うようにするとともに、利用者が1人で入浴できるようにするなどの取り組みを行っている。

③通所介護や地域密着型通所介護の個別機能訓練加算について、算定できない理由などを踏まえ、人員配置要件や機能訓練項目の見直すことを提案した。

個別機能訓練加算Ⅰは身体機能の向上を目的とする（46単位／日）。Ⅱは生活機能の向上を目的とする（56単位／日）。

令和元年度「介護サービスにおける機能訓練の状況等に係る調査研究事業」では、個別機能訓練加算Ⅰ・Ⅱを算定しない理由としては、いずれも「機能訓練指導員を常勤又は専従により配置することが難しいため」が6割近くに上った。

また27年度の「リハビリテーションと機能訓練の機能分化とその在り方に関する調査研究事業」で加算Ⅰ・Ⅱを算定している利用者の訓練内容をみてもほとんど差がなく、Ⅰで多かったのは「筋力向上訓練」66.2％、「歩行・移動練習」60.8％。Ⅱでも「歩行・移動練習」67.7％、「筋力向上訓練」66.5％となっていた。Ⅱでも生活機能に関する訓練はほとんど行われておらず、最高でも余暇活動練習が5.5％に止まった。

④通所介護で、地域等との連携を促進していく観点から対応について意見を求めた。通所介護は、市町村の事業への協力に関して運営基準に規定があるが、地域との交流等について特に規定がない。

⑤認知症グループホーム等のスペースを活用して実施する共用型（介護予防）認知症対応型通所介護（共用型認デイ）の管理者について、本体施設・事業所の職務とあわせて、共用型認デイの他の職務に従事できるようにすることを提案した。

⑥認知症対応型通所介護に中山間地域等に居住する者へのサービス提供加算を設けることを提案した。

生活機能向上連携加算の連携先の制限を外すことが指摘される

意見交換では、全国老人福祉施設協議会の小泉立志委員は、通所介護について生活機能向上連携加算の「専門職との契約に見合うだけの報酬単価の設定が必要」と指摘。また現行では事業所間の契約によるものだが、「本来は個別ケアマネジメントの中で個々に算定されることが望ましく、介護支援専門員が調整して、介護事業所とリハビリテーション系事業所の双方に加算が算定されなければ取り組みは広まっていかない」とした。派遣元の報酬上の評価の導入を求めた。

入浴介助加算について、「自立支援を推進するのであれば、入浴中の観察を含む介助を行う場合の単価と、加えてアセスメントを行った場合の単価を設定」することを提案した。

個別機能訓練加算については、推進するうえで、「機能訓練指導員の配置要件の緩和が必要」と指摘した。

全国老人保健施設協会の東憲太郎委員は、生活機能向上連携加算について、算定する意義などを踏まえたうえで「インセンティブをつけないと、増えないだろう」と指摘した。

神奈川県の山本千恵参考人も生活機能向上連携加算について、「派遣元に対するインセンティブを考えてもいいのではないか」と提起。医療機関に対しては診療報酬による評価になることから、令和6年の介護報酬・診療報酬の同時改定に向けて検討することを提案した。

また入浴介助加算を基本報酬に含めるとともに、入浴介助を行っていない事業所について減算することを提案した。

日本経団連の井上隆委員は、加算については全般的に、「簡素化が必要。定着しているものは廃止するか、あるいは利用者にとってより質を高める形で重点化していくべき」と指摘した。そのうえで、生活機能向上連携加算について、「算定率が低迷していることに本当のニーズがあるのか分析が必要。ＩＣＴの活用する場合は単位数の適正化が考えられる」と指摘した。

認知症の人と家族の会の鎌田松代委員は、生活機能向上連携加算におけるリハ提供医療機関について「病院にあっては許可病床200床未満のもの又は当該病院を中心として半径4キロメートル以内に診療所が存在しないものに限る」などの要件について、「加算の取得率を上げるためにも連携先の制限をはずしてほしい」と求めた。

一方、日本医師会の江澤和彦委員は、生活機能向上連携加算について、「報酬が低すぎる」と指摘。また介護事業所に派遣されるリハ専門職について、「中小病院に多く在職している」とし、200床未満の病院に派遣を進めてもらうことを検討するように提案した。

入浴介助加算の見直しでは、「自宅の浴槽でどう入浴を継続できるのかが目標になる。一般的に自宅には機械浴がないわけであり、介護事業所では自宅に準じた個浴を中心に展開していくべき。そうしたものを評価していくことが自立支援につながっていく。推奨されているのはマンツーマン入浴だ。集団的流れ作業からの脱却は喫緊の課題だ」と述べた。

協会けんぽの安藤伸樹委員は、個別機能訓練加算ⅠとⅡの機能訓練などに差異が見られない点に言及。同一日に同一の利用者に対して両加算を算定できるという現行の見直しを要望。さらに「加算Ⅰの点数で両加算を一本化したうえで、実際に生活機能に関する訓練を実施する場合に、機能訓練指導員が直接実施することを要件として上乗せするなど見直す必要がある」と指摘した。

健保連の河本滋史委員も個別機能訓練加算について、「個別訓練の差がないのであれば、それぞれの目的・人員配置を整理して見直すべき」と指摘した。

入浴介助加算について「個別機能訓練計画への位置付けなど自立支援に向けた取り組みを評価することは大変良いことだが、現行加算の要件に組み入れてもいいのではないか」と述べた。

連合の伊藤彰久委員は、通所介護の地域との連携にあたり、運営基準上に規定を位置付けることに賛意を表明した。

療養通所介護の報酬の包括化を提案

⑵療養通所介護について、①安定的なサービス提供ができるように包括報酬とすることと、②長期間状態が安定している利用者で一定の要件を満たす利用者の状態確認にＩＣＴを活用できるようにすることを提案した。②について、療養通所介護ではすべての利用者について看護職員が毎回訪問し、通所できる状態か確認することが求められているが、人材の有効活用の点から対応の検討を求めた。

意見交換では、日本看護協会の岡島さおり委員は、療養通所介護について発言。報酬の包括化に賛成を表明した。さらに「実態を十分に踏まえた上で、6時間以上8時間未満の利用が妨げられないよう適切な報酬の設定をお願いしたい」と求めた。その他にも複数の委員が報酬の包括化には賛意を示した。

一方、日本医師会の江澤和彦委員は、療養通所介護の報酬の包括化について、利用のキャンセルは他の通所サービスにもあることなどを上げ、「他の通所サービスもあるので、整合性をどうはかるか慎重に検討すべき」と指摘した。

通所リハの規模の拡大による経営効率を妨げないように基本報酬を検討

⑶通所リハについて、次の７点について検討の方向性を示した。

まず①事業所規模に応じて設定された通所リハの基本報酬について、規模の拡大による経営の効率化に向けた努力を損なわないようにする観点から、収支差率などを踏まえつつ検討することを提案した。 令和元年度介護事業経営概況調査をみると、平成30年度収支差について延べ利用人数が900人になるまでは規模が大きい方が収支差率が高くなる傾向が示され、900人では5.5％となったが、901人以上になると、3.6％に低下している。

厚労省は、今秋発表する令和2年度介護事業経営実態調査を踏まえて検討していく考え。

②自立支援及び活動・参加の機能を促進する観点から、▽リハの機能▽事業所の体制▽活動・参加に対する取り組み▽利用者のＡＤＬの維持改善等の状態─の評価を進めることを提案した。

③リハビリテーションマネジメント加算について▽ＶＩＳＩＴへのデータ提出とフィードバックによるＰＤＣＡサイクルに沿った取り組みの推進▽ＩＣＴ機器の活用による介護サービスの質の向上と業務効率化▽報酬体系の簡素化と事務負担軽減─の観点から見直すことを提案した。 なお通所・訪問ともにリハマネ加算Ⅰの算定率は80％を超える。

④社会参加支援加算について、「要件を踏まえると、社会参加支援というよりは、リハビリテーションサービスから他のサービスへの移行を評価している側面が強い」などとし、要件等の見直しを提案した。

社会参加支援加算では、リハの利用により、ＡＤＬ・ＩＡＤＬが向上し、「社会参加に資する取組」に移行するなど、質の高いリハを提供する事業所を評価するもの。「社会参加に資する取組」には、通所介護や小規模多機能型居宅介護、一般介護予防事業などに移行することとされている。

⑤生活行為向上リハビリテーション実施加算の要件等の見直しを示した。

同加算の算定率は、わずか0.4%（令和元年10月分の加算算定事業所及び請求事業所を介護保険総合DBより任意集計。算定率は加算算定事業所数／請求事業所数により算出）。

令和元年度の「通所・訪問リハビリテーションの目的を踏まえた在り方に関する調査研究事業」では、同加算の算定が困難な理由として、▽利用者の経済的な負担が大きい（36.8％）や▽加算期間が6ヶ月間で終わることの理解が得られない（33.3％）─ことが挙げられていることを踏まえ、廃用症候群や急性増悪などで生活機能が低下し利用者に、適時・適切にリハを提供する観点から検討を要請した。

⑥業務効率化の観点から、リハビリテーション計画書と個別機能訓練計画書の項目の共通化とともに、リハ計画書固有の項目は簡素化を図ることを提案した。

⑦通所介護等と同様に入浴介助加算の見直しを提案した。

社会参加支援加算の「社会参加」の定義の明確化が求められる

意見交換では、日本看護協会の岡島さおり委員は、社会参加支援加算について、「社会参加への位置づけが不明確。他のサービスに移行したら社会参加なのか」「家を出ることが社会参加なのか、本人が主体的に活動することを目指すのか」などと指摘し、定義づけをきちんと行うよう求めた。「通所リハにより、実際にどんな効果があったのかを検証したうえで、社会参加支援についてもう一度考え直す必要がある」と述べた。

日本医師会の江澤和彦委員は、通所リハについて、▽リハの機能▽事業所の体制▽活動・参加に対する取組▽利用者のＡＤＬの維持改善等の状態─の評価を進めることについて、「現行の基本報酬と加算で十分に評価されている。データを十分に解析して、たとえばリハマネ加算のⅡ・Ⅲのような効果があるものを推進していくことが重要」と指摘した。

さらに1-2時間の短時間の利用と6時間以上の長時間の利用で、利用者の状態像も異なるとし、「担う役割に応じた評価軸が必要」とした。

社会参加支援加算について、「現行は利用するサービスを移行することを評価しているのであって、生活期リハの卒業という側面がある。ＩＣＦの参加においては家庭内の役割も含めて社会的な役割をもって果たすこと」などと指摘。サービス利用を終えた利用者を含めてＡＤＬや認知機能、参加の状況などの必要なデータを収集した上で議論することを求めた。

生活行為向上リハ実施加算について、フレイルの増悪などＡＤＬが落ちたときに短期でリハが入ることが重要と指摘。現行について算定できる期間が原則的に限定されていることなどを問題視。「必要な量のリハが提供できるようにすべき」と見直しを要請した。

通所リハの基本報酬の見直しについて、「安定的に質の高いサービスを提供する観点から大規模減算は報酬体系に馴染まない。901人以上で収支差率が落ちている。基本報酬の設定がいかが慎重に検討していただきたい」と求めた。

全国老人保健施設協会の東憲太郎委員は、リハマネ加算におけるＶＩＳＩＴのデータ収集について「現場の負担をきちんと考えて欲しい」と要望した。

社会参加支援加算について、リハを終了することを前提としていることを問題視。「名称の見直し、加算自体の廃止を含めて検討してほしい」と述べた。

また生活行為向上リハ実施加算についても「算定率が1％に満たない。廃止も含めた総合的な見直しをしてほしい」と求めた。

健保連の河本滋史委員は、リハマネ加算について、算定状況を踏まえて、加算ⅠからⅣを整理することと、ＶＩＳＩＴへの情報提供について加算Ⅳだけでなく、Ⅰ～Ⅲでも行うようにすべきとした。

また通所リハの基本報酬の見直しでは、「財政中立的な見直しをお願いしたい」と主張した。

日本経団連の井上隆委員は、通所リハの基本報酬の見直しに関連して、事業所の大規模化を進めることを支持。スケールメリットによってより質の高いサービスを提供できることや、職場環境が整えられることにより、全体により効率化を図れるなどとした。さらに、「規模に関わらず効率化につながる見直しをしてほしい」と求めた。

通所リハのケアマネ加算Ⅰについて「廃止するか、より上位のところに加えていくことが必要」とした。 社会参加支援加算について「アウトカム評価に基づき利用者の状態の改善の程度などを視点に加えながら検討してほしい」と述べた。

なお、リハビリテーション計画書と個別機能訓練計画書の項目の共通化とともに、リハ計画書固有の項目は簡素化を図ることは、概ね了承された。