令和3年度介護報酬改定に向けて検討を続けている社会保障審議会介護給付費分科会（田中滋分科会長）は９日、⑴小規模多機能型居宅介護、⑵看護小規模多機能型居宅介護、⑶定期巡回・随時対応型訪問介護看護及び夜間対応型訪問介護、⑷認知症対応型共同生活介護（グループホーム）、⑸特定施設入居者生活介護─について、厚労省から示された検討事項を受けて意見交換を行った。

当日の議論について、2回に分けて紹介する。今回は、⑷グループホームや⑸特定施設入居者生活介護について取り上げる。

グループホームでは、1ユニット1人夜勤の見直しが提案されたが、反対が相次いだ。また特定施設入居者生活介護では、入居継続支援加算の要件の見直しが提案され、複数の委員が支持した。

グループホームと特定施設の双方で、医療ニーズへの対応の強化や、訪問看護や訪問リハビリテーションの導入などが課題としてあげられた。

グループホームの1ユニット1人夜勤の見直しに反対相次ぐ

⑷認知症対応型共同生活介護（グループホーム）について、厚労省は、①在宅支援機能の強化②医療ニーズへの対応の強化③サービス提供の確保④限られた人材の有効活用⑤業務効率化─の観点から検討事項を示した。

このうち①在宅支援機能の強化から、緊急時の短期利用（定員を超える場合）について、現在、受け入れの日数は「7日」までとしているが、短期入所生活介護等との均衡を考慮し「7日以内を原則として、家族の疾病等やむを得ない事情がある場合には14日を限度」に見直すことや、1事業所1名までとなっている利用者の人数要件を、1ユニット1名とすることを示した。

また現在は個室によるサービス提供を行っているが、パーティション等によりプライバシーが確保される場合は「個室以外」も認めることについて意見を聞いた。

②医療ニーズへの対応の強化から、医療連携体制加算のⅡ・Ⅲの見直しを提案。Ⅱ・Ⅲでは看護体制とともに、喀痰吸引又は経腸栄養の状態の利用者の受け入れ実績が要件の一つになっている。この要件を他の医療的ケアにも拡大することを示した。

またグループホームには区分支給限度基準額が適用されないことに留意しつつ、入居者の看護・リハビリニーズに適切に対応するために地域の看護職員やリハ専門職を活用することについて意見を聞いた。

③サービス提供の確保を図るうえで、ユニット数が多い方が、収支差率が高い実態などを踏まえ、経営の安定性の観点からグループホームのユニット数の弾力化を提案した。前提としてグループホームが地域密着型サービスであることも示した（地域密着型サービスにおける最大の利用定員は、地域密着型特別養護老人ホームの29人以下）。合わせて基本報酬は1ユニットと2ユニット以上に分かれているが、2ユニット以上をさらに2ユニットと3ユニット以上で細分化することを示した。

またサテライト型事業所を創設することも示した。

④限られた人材の有効活用の観点から、夜勤の1ユニット1人の配置体制の在り方の検討を求めた。グループホームでは以前は2ユニット1人の夜勤を認めていたが、火事事案を踏まえて24年度改定で1ユニット1人夜勤とした経緯がある。

また計画作成担当者（介護支援専門員）はユニットごとに配置することとなっているが、3ユニットまでの兼務を可能とすることを提案。その他、管理者の交代時に研修の修了猶予措置を講じることも示した。

現在、グループホームでは運営推進会議と外部評価の双方で第三者による評価が実施されている状況であることから、⑤業務の効率化の観点から次のように提案した。

外部評価の仕組みは維持したうえで、小規模多機能等と同様にグループホームに、サービスの自己評価を行い、運営推進会議に報告して評価を受けた上で公表する仕組みを導入する。事業所が外部評価と運営推進会議による評価のいずれかを選択できるようにする。

意見交換では、日本看護協会の齋藤訓子参考人は、医療ニーズの対応の強化で、「グループホームに訪問介護や訪問リハが入れるようにするのは賛成」と述べた。

日本医師会の江澤和彦委員は、「グループホームに看護職員が常勤で配置されても多くが介護の業務の応援に回るのではないか。限られた人材の有効活用から看護師には看護業務に特化し地域を支えていただきたい」とし、外部から訪問看護が入れるようにする仕組みの導入を求めた。また「生活期リハには改善のみならず維持の役割」があるとし、訪問リハで支援することの検討も求めた。

短期入所を提供するスペースの在り方に「生活の場」に配慮して検討するように要請。夜勤の1ユニット1人の配置体制の見直しについて、利用者の安全性の観点から、現行を維持するように主張した。

夜勤体制の見直しについては、認知症の人と家族の会の鎌田松代委員や連合の伊藤彰久委員なども現行の維持を支持した。

他方、全国老人福祉施設協議会の小泉立志委員は、2ユニット1人夜勤を認める場合は1ユニット1人夜勤としている事業所について加算で評価することを提案した。加えて小泉委員は、緊急時の短期入所の利用人数について「1ユニット1名」に見直すことに賛意を示した。

医療連携体制加算のⅡ・Ⅲの要件の見直しについて、健保連の河本滋史委員は、加算を取得しない理由で、看護職員の確保ができないなどがあげられている状況を踏まえ、「どのような医療的ケアにまで拡大していくのかは慎重な検討が必要」と指摘した。

計画作成担当者を3ユニットまで兼務を可能とすることを複数の委員が支持。ただ「いきなり3ユニットではなく、2ユニットまで拡大して効果検証を行ってから進める」ことを求める意見も出た。

サテライト型事業所の導入には複数が賛成する一方、「複雑になるだけでは」「経営が成り立つのか」と懸念を示す声もあがった。

特定施設の看取りの推進で看護体制の強化が課題

⑸特定施設入居者生活介護について、①中重度者や看取りへの対応の充実②機能訓練の充実③入居者実態を踏まえた適切な評価─の観点から検討事項を示した。

このうち①中重度者や看取りへの対応の充実では、3点示した。1点目として、基準以上に看護職員を配置する事業所の評価を求める意見などを踏まえ、看取りへの対応を充実する観点から、看取り介護加算等の在り方について意見を聞いた。

2点目として、「人生の最終段階における医療・ケア決定プロセスにおけるガイドライン」等に基づく取り組みを促進するための対応について意見を聞いた。

看取りの希望があれば受け入れている事業所は73.4％に上るが、「人生の最終段階における医療・ケア」について本人・家族等へ説明し、本人の意思を確認又は推定しているか否かでは、「いつも行っている」のは54.8％となっている。

3点目として、看護体制の充実について意見を聞いた。

特定施設入居者生活介護事業所では、一定数の看護職員が配置され、看取りへの対応等の業務は包括報酬に組みこまれており、介護保険の訪問看護の併算はできない（医療保険の訪問看護の利用は末期の悪性腫瘍などの一定の疾病等で可能）。また夜間看護体制加算で、夜間の看護職員の体制を評価しているが、特養では看護体制加算で昼夜とも体制を評価している。こうした状況を踏まえて看護体制の充実の検討を要請した。

②機能訓練の充実について、訪問リハ等の併算はできないことや個別機能訓練加算による専属の機能訓練指導員の配置等の評価が行われていること、生活機能向上連携加算によるリハ事業所等と連携した計画的な機能訓練の評価が行われていることを踏まえて意見を聞いた。

③入居者実態を踏まえた適切な評価では、入居継続支援加算の算定要件における「たんの吸引等を必要とする者の割合が利用者の15％以上」という要件の緩和を提案した。

特定施設入居者生活介護事業所は、原則要介護3以上が入所する特別養護老人ホームよりも比較的軽度の利用者も受け入れている。

入居継続支援加算は、特養における「日常生活支援加算」を参考に30年度改定で導入された。同加算を踏まえて「たんの吸引等を必要とする者の割合が利用者の15％以上」という要件が設定されたが、この要件を満たすことが困難という意見もある。また入居継続支援加算の算定率は1.68％と低調だ（平成31年4月審査分）。こうした状況を踏まえて見直しを提案した。

意見交換で、全国市長会の大西秀人委員は、特定施設における機能訓練の充実を図る必要性を強調。「外部のリハ専門職とのマッチングをより活発に行う」ことや、個別訓練計画書の記載に当たっての具定例を国が示すことを提案した。

全国老施協の小泉委員は、特定施設における看護体制加算の設定と、常勤の看護師や基準以上の看護職員の配置を行った場合に加算等で評価すべきとした。

日医の江澤委員は、特定施設での看護配置基準は「利用者30人以下」で1名以上で、利用者が30人を超える場合、「１に利用者の数が30を超えて50又はその端数を増すごとに１を加えて得た数以上」であり、「利用者31人～80人」で2名以上などとなることに言及。「極めて薄い配置。看取りへの対応は不可能」と指摘した。「2交替で24時間看護師を最低1名配置すれば、常勤で最低7名いないと24時間の配置は難しい」と述べ、「相当数の看護配置を行うのか外部から介護保険の訪問看護の提供を可能とするのかは重要な課題」として検討を要請した。またリハを必要とする利用者へのリハの提供も検討課題とした。

日看協の齋藤参考人も特定施設でも外部から訪問看護を入れられる方向で考えるように求めた。

入居継続支援加算の要件の見直しは、複数の委員が支持した。