補足給付と高額介護サービス費の見直しを提案

社会保障審議会介護保険部会（遠藤久夫部会長）は12月16日、次期介護保険制度改正に向けて議論を深めた。

厚生労働省は、制度の持続可能性の確保の観点から、低所得者を対象とする介護保険施設やショートステイにおける補足給付及び、現役並み所得相当の人の高額介護サービス費の見直しを提案した。部会では概ね了承された。 改正される場合、施行は令和3年8月が想定されている。厚労省は今後、見直しによる影響の人数や影響額について把握する考えを示した。

補足給付の段階を5段階にするとともに、預貯金等の要件を3段階に

補足給付については、対象となる所得段階について保険料の所得段階と整合させるとともに、能力に応じた負担とする観点から精緻化し、食費・居住費負担を含む本人の支出額について、所得段階間の均衡を図ることを提案した（図表1・2）。

具体的に、補足給付の対象となる負担第3段階の年金収入額の要件についてまず2つに分けて、現行の4段階から5段階にすることを示した。告示を改正する予定だ。 現行の第3段階では、本人年金収入等80万円超だが、これを本人年金収入等80万円超120万円以下（第3段階①）と本人年金収入等120万円超（第3段階②）とする。なおいずれも世帯全員が住民税非課税の要件は変えない。

その上で、介護保険3施設に係る第4段階と第3段階②の本人支出総額（月額）の差額（介護保険3施設の平均）の2分の1である2.2万円を本人の負担に上乗せすることを示した。その分、食費の補足給付を削減する考えだ（図表3）。 これまで第3段階と第4段階の本人支出総額の格差は約4.3万円であり、厚労省は「よりなだらかな負担にする」と説明した。本人支出総額は食費・居住費・利用者負担・介護保険料の合計額。 ショートステイについてもまず介護保険施設と同様の考え方で見直す。

さらに食費が給付の対象外となっているデイサービスとの均衡を図る観点から、第3段階①、第2段階の補足給付についても負担能力に配慮しつつ見直す。見直しに当たっては、各所得区分ごとの段差が300～400円となるように調整する（図表4）。

調整後には、食費の利用者負担は第2段階で210円増額し600円、第3段階①で350円増加し1000円、第3段階②で650円増額し1300円となる見込み。第3段階②は調整のため、本来の負担増分よりも減少することになる。 加えて補足給付の支給要件の1つである預貯金等の基準も見直すことを提案した（図表5）。この点は厚労省令を改正する予定だ。

③ 単身者で預貯金等1千万円以下は補足給付となっているが、これについて第2段階は650万円以下、第3段階①は550万円以下、第3段階②は500万以下とすることを提案した。配偶者の上乗せ分については現行の1千万円を維持する。いずれの所得段階でもユニット型個室に10年入所できる水準は保つ。 介護保険施設での補足給付の受給者のうち第3段階は31年3月サービス分で総計31.4万人（図表6）。

他方、ショートステイで確実に負担が増える第2段階は2.8万人、第3段階は5.7万人であるが増える第3段階②となる人数は現時点では把握できておらず、今後（図表7）厚労省は、負担把握することを説明した。。

高所得者の高額介護サービス費の上限額を引き上げ

高額介護サービス費について、現役並み所得相当（年収約383万円以上）について医療保険の自負担額の上限額に合わせて見直しを提案。具体的に年収約770万円～1160万円は現行の4万4400円から9万3千円に、1160万円以上は14万100円に、それぞれ引き上げることを示した（図表8・9）。

制度の持続可能性の確保では、検討項目として総計8つが示されていた。 そのうち制度創設の検討段階からの課題である被保険者・受給者の範囲について厚労省は、11月27日の部会でいち早く「引き続き検討を行うことが適当」とし、先送りを示した。また現金給付も慎重論があったことから現時点で導入することが適当はないことを指摘し、検討対象から外していた（図表10）。

その後も検討を継続していた▽老健施設などの多床室の室料負担の導入▽ケアマネジメントにおける利用者負担の導入▽軽度者への生活援助サービス等の地域支援事業への移行▽現役並み所得（3割負担）・一定以上所得（2割負担）の判断基準の見直し─の4項目について厚労省は「引き続き検討を行うことが適当」と先送りすることとした（図表11～16）。

厚労省の提案に対して、全国老人保健施設協会の東憲太郎委員は、「おおむね賛成できる」と述べた。全国老人福祉施設協議会の桝田和平委員は、補足給付の見直しによる負担増で利用者が負担できなくなった折に、社会福祉法人利用者負担減免制度で対応することになるが、全ての社会福祉法人や市町村が実施しているわけではないことなどを指摘。運用面での懸念を示した（図表17）。

認知症の人と家族の会の花俣ふみ代委員は、以前、利用者負担割合の見直しがなされた折に、「高額介護サービス費があるという説明がセットであった」と指摘した。 高額介護サービス費の上限額の引き上げがなされれば自己負担額が増える利用者が出てくる可能性を示し、「負担を増やすときは設定した条件が妥当であったか検証するために丁寧に実態把握をしていただきたい」と求めた。利用者負担について応能負担の見直しを進めるのであれば、「負担能力の低い人に1割未満の利用料の設定があってもいいのではないか」と述べた。

一方、健保連の河本滋史委員は、「介護給付費は医療費を上回るスピードで伸びている。2025年度には15兆円を超えることが見込まれる。今回の見直し案は踏み込み不足。制度の持続可能性が担保されたとは言い難い」と主張した。

アウトカム指標を参考に保険者機能強化交付金でも検討

介護保険部会では、一般介護予防事業等の推進方策に関する検討会の取りまとめも報告された。 取りまとめでは、介護予防・日常生活支援総合事業（総合事業）の見直しについて、▽総合事業の対象者の弾力化▽総合事業のサービスの価格の上限を定める仕組みの見直し▽介護予防の取り組みを積極的に行う際の総合事業の上限額の弾力化―について介護保険部会で引き続き検討することが盛り込まれている。 さ

らに厚労省は論点として、検討会取りまとめのアウトカム指標等を、保険者機能強化推進交付金の評価指標の検討の参考とすることを示した（図表18～21）。

介護保険部会意見書素案を示す

厚労省は同日、介護保険部会に「介護保険制度の見直しに関する意見」（素案）を示した。 この日の議論も受けて加筆修正された案が今後、示される。 素案では、これまで議論してきた内容を、①介護予防・健康づくりの推進（健康寿命の延伸）②保険者機能の強化③地域包括ケアシステムの推進（多様なニーズに対応した介護の提供・整備）④認知症施策の総合的な推進⑤持続可能な制度の構築・介護現場の革新⑥その他の課題―の6項目に整理した。

このうち①介護予防・健康づくりの推進で、介護予防・日常生活支援総合事業（総合事業）について言及。総合事業の対象者や国がサービス価格の上限を定める仕組みについて「弾力化を行うことが重要」と指摘した。 住民主体の多様なサービスの展開のため、有償ボランティアに係る謝金を支出できるようにすることや、人材確保のためのポイント制度等を創設するなど、総合事業の担い手を確保するための取り組みを進めることが必要であるとした。

ケアマネジメントについて、多分野の専門職の知見に基づく、ケアマネジメントが行われることが必要とし、「地域ケア会議の積極的な活用などケアマネジャーが専門家と相談しやすい環境の整備が重要」とし「介護報酬上の対応についても検討が必要」とした。

地域包括支援センターについては、業務負担が大きいとされる介護予防ケアマネジメント業務に関して要支援者等に対する適切なケアマネジメントを実現する観点から、外部委託は認めつつ、引き続き包括が担うことが必要とした。その一方、「外部委託を行いやすい環境の整備を進めることが重要」とし、報酬上の対応も検討が必要と指摘した。

②保険者機能の強化では、保険者機能強化推進交付金について「介護予防や高齢者の活躍促進等の取組を一層推進するため、抜本的な強化を図ることが必要」と指摘。予算額の増額と毎年度の安定的な財源の確保を求めた。さらに「財源を介護予防等に有効に活用するための制度枠組みを構築することも必要」とした。

意見交換では、全国市長会の大西秀人委員は、保険者機能強化推進交付金について「交付金を有効活用して介護予防に資する取り組みを一層実施していく必要がある」と述べ、素案に盛り込まれた取り組みを進めるように求めた。

全国町村会の藤原忠彦委員は、総合事業について対象者やサービス価格の上限の弾力化や有償ボランティアへの謝金の支出などが素案に盛り込まれたことに言及。「総合事業の事業規模の拡大要因になる。現行の上限の枠内での事業実施には限界があるのではないか」と指摘した。

一方、協会けんぽの安藤伸樹委員は、総合事業について「国が定めた上限額の中で効果的・効率的に実施すべき」と指摘。対象者の弾力化は「基本的に慎重にすべき」とした。実施する場合は要介護者の状態が維持・改善しているのかなどを検証できる仕組みとセットにすべきとした。 保険者機能強化推進交付金については、「PDCAサイクルによる見直しを確実にするために、検証の実施を指標や交付要件とすることが必要」と述べた。

認知症の人と家族の会の花俣委員は、地域ケア会議に利用者や家族などの介護者の参加を保障することも重要という旨の文章を入れるように要望した。 さらに地域ケア会議に参加した専門職はアドバイスした内容について自ら説明することも考慮する必要がある旨の文章も入れるように求めた。

日本看護協会の齋藤訓子委員は、家族支援を地域支援事業で強化する見直しを要望。「レスパイト事業の充実と家族介護者の健康支援も重要になるのではないか」と指摘し、素案にも盛り込むように求めた。