介護保険制度は、個別給付と市区町村事業

現在、介護保険制度が提供するのは、基本的に認定を受けたひとりひとりへの個別給付（サービス）と、市区町村（区は東京23区）が実施する地域支援事業のふたつになります。

意外に思う人が多いのは、法律上、個別給付は「現金給付」であることです。しかし、認定者が受けとることができる給付は、基本的に市区町村（介護保険制度の運営主体）からサービスを提供した事業所へ直接支払うため、認定を受けた人にはサービスとして提供されるしくみです。利用者から見れば、現金ではなくサービス（現物）で給付されることから、「現物給付」と呼ばれることもあります。

これだけでも面倒ですが、さらに注意が必要なのは地域支援事業です。地域支援事業はその名のとおり「事業」であり、認定を受けた個人への給付ではありません。保険者である市区町村が、介護保険制度の事業として実施します。

地域支援事業は表にあるように、介護予防・日常生活支援総合事業（通称・総合事業）、包括的支援事業、任意事業の３つに分かれています。そして、総合事業には、①認定を受けた人だけでなく「元気高齢者」なども対象とする「一般介護予防事業」、②要支援認定者（要支援1と2）と基本チェックリスト（市区町村によって名称が異なります）で該当した人への「介護予防・生活支援サービス事業」（通称・総合事業サービス）があります。

制度の見直しにより、2018年度以降、要支援認定の人を対象としたホームヘルプ・サービスとデイサービスの個別給付はなくなり、総合事業サービスの第1号訪問事業（通称・訪問型サービス）、第1号通所事業（通称・通所型サービス）を利用することになりました。

名称も似通っていて、勘違いしてもらいたいのではないかと邪推しますが、おもに通称を使って説明していきます。

市区町村事業には、介護保険料が使われている

地域支援事業は市区町村が運営を担当するので、わが町の独自事業だと勘違いする人も多く、マスコミもほとんど説明をしませんが、事業の財源には介護保険料も使われています。

現在、日本で暮らす40歳以上の人が介護保険料を払う被保険者で、約7,640万人になります。うちわけは、65歳以上の第1号被保険者が約3,440万人、40～64歳の第2号被保険者が約4,200万人です。そして、以下の表にあるように、給付と総合事業の費用はどちらも介護保険料と税金で分担しています。なお、包括的支援事業と任意事業は第1号介護保険料が23％を負担し、「現役世代」とも呼ばれる第2号介護保険料の負担はなく、税金でカバーしています。

要支援認定者が増えても、総合事業サービスには予算制限がある

介護保険制度は、介護保険料を払う被保険者のうち、認定を受けた人（給付を受ける権利をもつ受給権者）に個別給付することを基本にスタートしました。

しかし、2004年の最初の大きな改正で、地域支援事業が新設されました。このときは、「高齢者の総合相談窓口」として地域包括支援センター（市区町村ごとに通称は異なります）を設置する、認定を受けていない高齢者を対象に介護予防事業（現在は一般介護予防事業）を行うことが中心でした。いずれにしても、この改正により、認定を受けた人に給付するためのお金が、それ以外の事業にも使われることになりました。

そして、2011年の改正で、地域支援事業に介護予防・日常生活支援事業（総合事業）が新たに加わり、市区町村の判断で、要支援認定者（要支援1と2）のホームヘルプ・サービス（当時は介護予防訪問介護）とデイサービス（同じく介護予防通所介護）は総合事業に移してもいいこととなりました。この段階では「任意事業」だったので、全国1,596保険者のうち、わずか28保険者が実施しただけで、ほとんどの市区町村は総合事業を採用しませんでした。

しかし、2014年の改正で、全市区町村が総合事業への移行を実施することになりました。2015年度から3年間の移行期間が設けられ、2018年度にすべての市区町村で移行作業が完了しました（「完全実施」と呼ばれます）。なお、これらの見直しには「地域包括ケアシステムの構築」というキャッチフレーズがついていますが、要支援と判定されてもホームヘルプ・サービスとデイサービスの給付はない、ということです。

現在、要支援認定者は、ホームヘルプ・サービスのかわりに総合事業サービスの「第1号訪問事業」（通称・訪問型サービス）、デイサービスのかわりに「第1号通所事業」（通称・通所型サービス）を利用しています。

総合事業サービスのデメリット

給付（サービス）と事業（地域支援事業）の財源はどちらも介護保険料と税金ですが、要支援認定を受けた人や介護する家族、あるいは被保険者にとって総合事業サービスには、つぎのようなデメリットがあります。

1．要支援認定者への個別給付ではない

給付は認定者への個別給付（現金給付）です。給付費は現金が支払われるのではなく、保険者である市区町村から、サービスを提供した事業所に支払われ、認定者へは現物給付される形となります。
一方、総合事業サービスの場合は給付に限らず、市区町村が事業費により事業を実施します。つまり、事業の場合、要支援認定の人が個別にサービスをもらうのではなく、「市区町村の裁量」にゆだねられます。

2．要支援認定者が増えても事業費は増えない

二番目は、総合事業サービスの事業費には、要支援認定者ではなく、75歳以上の後期高齢者数の増加率を基準にするという上限が設定されています。
今後も介護適齢期ともいえる75歳以上の人は増え続け、2025年には2,170万人（全人口の18％）になると推計されています。また、2025年には認知症の人が700万人になり、ひとり暮らしと高齢夫婦世帯も増加すると予測されています（※）。

それなのに、市区町村は、認定者数に比例して総合事業サービスの予算を増やすことができない計算式なのです。事業費の範囲で総合事業サービスをやりくりしなければなりません。

このため、厚生労働省は『介護予防・日常生活支援総合事業のガイドライン』（※※）を出し、介護報酬より低額の委託費に応じる「ボランティア、NPO、民間企業、協同組合等の多様な主体」を増やすようにアドバイスしています。これは「効率的なサービス提供」と呼ばれています。

（※）社会保障審議会介護保険部会第107回（2023.07.10）参考資料1-2「介護保険制度の見直しに関する参考資料」P.16「今後の介護保険をとりまく状況（1）」
（※※）厚生労働省老健局振興課『介護予防・日常生活支援総合事業のガイドライン』概要

3．市区町村事業は全国的な実態が把握できない

また、総合事業サービスは市区町村の裁量事業になるので、事業者やサービス内容、利用料もばらばらになります。つまり、全国的な実態がみえなくなりました。要支援認定を受けた人や家族など介護者は、いまだに総合事業サービスを給付だと思い込んでいるケースが多いと思います。また、総合事業サービスを受託している事業所のなかにも、給付ではないことに気づいていない例もあるそうです。

このように整理していくと、制度の運営に責任を持つ保険者は市区町村であり、「地方分権の試金石」とも呼ばれた介護保険制度ですが、要支援認定の人にとって、認定を受けても給付が保障されないのが「地方分権」とも言えそうです。

要支援認定の訪問型サービスと通所型サービス

給付の場合、ホームヘルプ・サービス（訪問介護）とデイサービス（通所介護）を提供するのは、人員基準など法定の基準をクリアし、都道府県と市区町村から指定を受けた事業所です。

しかし、総合事業サービスで訪問型サービス（第1号訪問事業）、通所型サービス（第1号通所事業）を提供する事業所は、事業を委託する市区町村ごとにさまざまになります。給付と同じく指定事業所（「従前相当」と呼びます）が受託している場合も多く、社会福祉協議会や住民団体、NPOなどの「団体」がラインナップされています。

厚生労働省のデータをみると、2017年の段階で、訪問型サービスの74％、通所型サービスの80％が「従前のサービス相当」の指定事業所が受託しています。給付のときと同じ事業所を利用している人もかなりいると考えられるため、訪問するホームヘルパーや定期的に通うデイサービスセンターが変わらなければ、給付から事業に移されたことに気づかない人もかなりいるのではないかと想像します。

事業だと利用者負担は減るかもしれないが、事業所の経営は？

総合事業サービスは、要支援認定の利用者が増えても比例的に事業費が増加しないしくみです。また、給付の料金（介護報酬）を超えてはいけないという制限もあるため、総合事業サービスの事業所は、給付よりも低い委託料を受けとることになります。

委託料が少なければ、利用者負担も減るかも知れません。でも、事業所の経営はどうなるでしょうか？

なじみのある利用者への支援を続けるため、総合事業サービスを受託した指定事業所の場合、事業所の売り上げは減ることになります。今年は物価上昇のなかで、多くの指定事業所が苦しい経営を強いられています。給付より低額の総合事業サービス事業所が委託を続けられるのかという課題も登場しています。

担当者は有資格者から簡易研修、無資格、ボランティアに

2020年、「従前のサービス相当」の指定事業所は、訪問型サービスが67％で、2017年より約7％減りました。通所型サービスは75％で、2017年より約5％減りました。つまり、指定事業所は総合事業サービスから撤退傾向にあり、サービスAに交代しつつあります。

訪問型サービスでみれば、指定事業所の場合は介護福祉士や研修を修了したホームヘルパー（訪問介護員）が担当しますが、サービスAは「主に雇用労働者」となり、短時間の研修程度で、配置人数も少なくていいとされています。なお、サービスBは「ボランティア主体」になります。

ホームヘルパーや施設職員など介護労働者は、利用者に事故があった場合、業務上過失を問われるなど責任を負って働いていますが、「雇用労働者」やボランティアの場合はどうなるのでしょうか。

総合事業サービスの利用者は減少傾向、訪問型は5.4万人減少

では、総合事業サービスを利用している人はどのくらいいるのか、厚生労働省の8年間（2016～2023年）のデータで確認してみます。

総合事業サービスの利用者は、要支援1、要支援2の認定を受けた人のほか、市区町村の「基本チェックリスト」で「事業対象者」と認められた人になります。

「事業対象者」となる条件は、認定が必要かもしれないが、訪問型サービスと通所型サービスしか希望しない場合は、市区町村の担当者が「基本チェックリスト」で判断していいという奇妙なものです。厚生労働省は社会保障審議会の席で、市区町村は「中立」の立場だと説明しましたが、保険者は第三者ではありません。また、本当は要支援認定になるのに申請していない人が多いという話も聞くので、総数の約1割になる「事業対象者」も含めてグラフを作りました。

総合事業サービスが全国で「完全実施」された2018年、総数は91.2万人でしたが、2023年はマイナス1万人です。通所型サービスは2.5万人増えていますが、訪問型サービスは、新型コロナウイルス感染症の流行による影響と関係なく、2018年をピークに5.4万人も減っています。なお、総合事業サービスになる前、2015年に要支援認定でホームヘルプ・サービス（介護予防訪問介護）を利用するのは45万人でしたから、「完全実施」のときにはすでに減っていました。

「ビジネスケアラー」には介護保険外サービスの勧め

介護が必要と認定されたのに訪問型サービスの利用が減っているのは、介護する家族などのプライベートな負担が増えることを意味します。働く家族などの介護離職は毎年10万人ペースですが、介護保険制度を必要とする入り口で、利用が制約されつつあることも一因かも知れません。また、身寄りのない人などは、どのような暮らしをしているのでしょうか。

なお、経済産業省は2030年には家族介護者833万人のうち約4割（318万人）が「ビジネスケアラー」（仕事をしながら介護する者）となり、介護離職などによる経済損失は約9兆円になるという調査結果を公表しました。そして、健康・医療新産業協議会（永井良三・議長）で、8月23日、『新しい健康社会の実現に向けた「アクションプラン2023」』（※）を公表し、「ビジネスケアラー支援」のため、「介護保険外サービスの振興」と「介護保険外サービスの信頼性確保」を掲げました。

介護保険制度のサービスには期待していないようです。

（※）健康・医療新産業協議会『新しい健康社会の実現に向けた「アクションプラン2023」』

要介護認定になっても、総合事業サービスに留めることができる

総合事業サービスには、もうひとつ奇妙な見直しがありました。

2021年度から、サービスB（ボランティア主体）の訪問型サービス、通所型サービスを利用している人は、要介護認定になっても、給付の対象になるホームヘルプ・サービスとデイサービスに移らず、訪問型サービス、通所型サービスの利用を続けてもいいというものです（令和２年10月22日厚生労働省令第176号）。

これは「総合事業の対象者の弾力化」と呼ばれています。「総合事業の対象者が要支援者等に限定されており、要介護認定を受けると、それまで受けていた総合事業のサービスの利用が継続できなくなる」から、「本人の希望を踏まえて地域とのつながりを継続することを可能とする観点から、介護保険の給付が受けられることを前提としつつ、弾力化を行う」と説明がありました。

要介護認定になっても、「本人の希望」で「地域とのつながり」（サービスB）を利用する人は「継続利用要介護者」と呼ばれます。

個別給付を受ける権利を使いたくない人はそのままでいいですよと言っているわけですが、市区町村はどのような説明をしているのでしょうか。要支援認定者へのホームヘルプ・サービスとデイサービスは給付から削られ、さらに、要介護認定になっても「本人の希望」で給付を断ってもいいというしくみは、「ソフトな給付抑制策」と言えるでしょう。

なお、厚生労働省老健局は今年4月から「介護予防・日常生活支援総合事業の充実に向けた検討会」（粟田主一・主査）を開催していますが（※）、9月29日の第4回の「中間整理骨子（案）」では、「継続利用要介護者の利用対象サービスを、住民主体サービスから広げていくことについての検討が必要」とあり、サービスBだけでなく、「従前のサービス相当（指定事業所）」と「サービスA（緩和した基準）」の委託事業所であっても「継続利用要介護者」になれるようにすべきではないかと提案しています。

「地域共生社会」というキーワードで、ボランティア主体の「地域とのつながり」を主張した大義名分はどこかに行ってしまったようです。

（※）介護予防・日常生活支援総合事業の充実に向けた検討会

要介護1と2の人への給付もはずしたい

昨年の2022年12月20日、社会保障審議会介護保険部会（菊池馨実・部会長）は『介護保険制度の見直しに関する意見』（※）を公表し、「軽度者（要介護者１・２の者）に対する給付の見直し（軽度者の生活援助サービス等の地域支援事業への移行）」について「包括的に検討を行い、結論を出す」としました。

「軽度者」は要介護1と2の認定を受けた人で、「生活援助サービス等」にはホームヘルプ・サービスとデイサービスの含みがあります。つまり、要支援1と2に続いて、要介護1と2のホームヘルプ・サービスとデイサービスを給付からはずして総合事業サービスに移すことが、継続審議になっています。

背景には、政府（安倍晋三首相、当時）が『骨太の方針2018』と『経済・財政再生計画　改革工程表2018』で、「軽度者の生活援助サービスについて、給付の在り方を検討する」ことを求め、2022年には財政制度等審議会（榊原定征・会長、当時）が『建議』で「軽度者（要介護1、2）へのサービス（訪問介護、通所介護）の地域支援事業への移行等」と給付削減の拡大を主張したことがあります。

継続審議とした介護保険部会の『意見』を受けて、「介護予防・日常生活支援総合事業の充実に向けた検討会」が設置されたわけですが、第4回資料2「中間整理に向けた議論について」では、「1.要介護や認知症となっても総合事業を選択できる枠組みの充実」と「4.総合事業と介護サービスとを一連のものとし、地域で必要となる支援を継続的に提供するための体制づくり」とあり、認定を受けても給付をせず、総合事業サービスに誘導するテクニックが提案されています。

今後、検討会がまとめた報告書をもとに、社会保障審議会介護保険部会で議論されることになると思われます。

要介護認定になっても給付を受けず、総合事業サービス（サービスB）に留まる「継続利用要介護者」は、厚生労働省令の改正で実施されました。今回の総合事業サービスの拡大案が、国会審議が必要な法改正ではなく、社会保障審議会の承認による省令改正になれば、マスコミも含めて多くの人たちが気づかないままに給付抑制が行われる可能性が高まります。

（※）社会保障審議会介護保険部会『介護保険制度の見直しに関する意見』（2022.12.20公表）